PindahKeluar Daerah PEMBERIAN LEGALISASI PENGAJUAN PINDAH PENDUDUK KELUAR DAERAH DASAR : 1. UU NOMOR 25 TAHUN 2009 2. PP - Website Resmi Desa Kalijering Kecamatan Padureso Kabupaten Kebumen SuratKeterangan Pindah Warga Negara Indonesia (SKPWNI) merupakan salah satu dokumen kependudukan yang menerangkan pindahnya penduduk ke Daerah domisili yang baru selama lebih dari satu tahun atau kurang dari satu tahun. UU No 24 tahun 2013 tentang Perubahan atas UU No 23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan. PengantarPindah domisili dan Formulir Permohonan Pindah Penduduk dari Desa. Pas Foto Berwarna 4×6; Formulir Biodata WNI (F.1-01), Jika ada anggota Kartu Keluarga (KK) yang ditinggal. PERSYARATAN SURAT KETERANGAN DATANG WNI DALAM WILAYAH NKRI. Pengantar RT/RW; Surat Keterangan Pindah WNI dari daerah asal; F1.16 FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WNI: Download: F-1.23 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Dalam Satu Desa Kelurahan: Download: F-1.24 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI Dalam Satu Desa Kelurahan: Download: F-1.25 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Desa Kelurahan Dalam Satu Kecamatan: Download: F-1.27 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Antar Desa Kelurahan Dalam Satu Kecamatan: Download F1.34 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kabupaten Kota atau Antar Provinsi. 0 0 3 F 1.36 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI Antar Kabupaten Kota atau Antar Provinsi. 0 1 3 F 1.38 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Antar Kabupaten Kota atau Antar Provinsi. 9 129 3 F 1.39 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Antar Kabupaten Kota atau Antar 1 Pindah Penduduk antar Desa/Kelurahan dalam satu Kecamatan a. Membawa surat Pengantar Pindah dari RT/RW setempat b. Melampirkan asli dan fotocopy KK dan KTP c. Melampirkan fotocopy Akta kelahiran/Surat Nikah/Akta Perceraian/Ijazah d. Mengisi Formulir permohonan pindah WNI (form F-1.25) dan formulir keterangan pindah WNI (form F-1.26) CaraMengisi Formulir F-1.03 (Surat Permohonan Pindah) sesuai PERMENDAGRI No. 109 Tahun 2019 FormulirF-1.36 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI (antar Kab Prop ) 08-06-2018: Unduh: 25. Formulir F-1.34 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI (antar Kab antar Prop) 08-06-2018: Unduh: 26. Formulir F-1.33 SURAT PENGANTAR PINDAH ANTAR KABUPATEN/KOTA ATAU ANTAR PROVINSI: 08-06-2018: Unduh: 27. Formulir F-1.29 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI (antar kec jgO7. FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Antar Kabupaten Kota Atau Antar Provinsi0% found this document useful 0 votes357 views3 pagesOriginal © All Rights ReservedShare this documentDid you find this document useful?0% found this document useful 0 votes357 views3 FORMULIR PERMOHONAN PINDAH DATANG WNI Antar Kabupaten Kota Atau Antar ProvinsiOriginal Title to Page You are on page 1of 3Reward Your CuriosityEverything you want to Anywhere. Any Commitment. Cancel anytime. PROVINSI * KABUPATEN/KOTA * KECAMATAN * DESA/KELURAHAN * DUSUN/DUKUH/KAMPUNG FORM U LI R PERM OH ONAN PI N DAH WN I Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi No. ………………………………………. DAT A DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga RT 3. Alamat RW Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota b. Kecamatan d. Provinsi Telepon Kode Pos 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap DAT A K EPI N DAH AN 1. Pekerjaan 2. Pendidikan 1. Alasan Pindah 3. Keamanan 4. Kesehatan 5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya sebutkan ……………………… 2. Alamat Tujuan Pindah RW RT Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota b. Kecamatan d. Provinsi Telepon Kode Pos 3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Status KK Bagi Yang Tidak Pindah 5. Status KK Bagi Yang Pindah 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap 6. Keluarga Yang Pindah N O. N I K N A M A MASA BERLAK U K T P S/D ……………………, ……………..…. Pemohon Petugas Registrasi ………………………………………………….. ………………………………………………….. Keterangan * Diisi Oleh Petugas - Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan. - Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan. - Lembar 2 untuk pemohon. - Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan. SH DK PET U N J U K PEN GI SI AN FORM ULI R PERM OH ON AN K ABU PAT EN /K OT A AT AU AN T AR PROV I N SI F-1 .3 4 PI N DAH WN I AN T AR A. UMUM 1. Alat tulis yang digunakan dalam pengisian formulir oleh pemohon adalah ballpoint dengan tinta hitam dan ditulis dengan menggunakan huruf cetak. 2. Perubahan KK di Daerah Asal bagi anggota keluarga yang tidak ikut pindah, dilakukan sesuai prosedur yang berlaku. 3. Pecabutan KTP di Daerah Asal dilakukan oleh Kepala Instansi Pelaksana, dilakukan setelah formulir tersebut disahkan di Daerah Asal dan diberikan kepada yang pindah untuk dibawa ke Daerah Tujuan sebagai pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan. B. PENGISIAN ELEMEN DATA DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga Ditulis nomor KK sesuai penerbitan di Daerah Asal. Contoh 3 1 7 5 0 7 0 2 0 2 0 7 4 0 3 0 2. Nama Kepala Keluarga Ditulis Nama Kepala Keluarga secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh Himawan Putranto 3. Alamat Ditulis nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah jika ada, RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh Jl. H. Naman No. 24 0 RT 0 1 RW 0 0 3 5 4 3 Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan 1 4 5 Telepon 0 0 DKI Jakarta 2 1 0 4 8 6 4 8 NIK Pemohon Ditulis NIK pemohon sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3 Contoh 5. 3 Jakarta Timur d. Provinsi Duren Sawit Kode Pos 4. c. Kab/Kota Pondok Kelapa 1 7 5 0 7 1 0 1 0 6 0 3 4 Nama Lengkap Ditulis nama pemohon secara lengkap tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama. Contoh Himawan Putranto DAT A K EPI N DAH AN 1. Alasan Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh 1 1 Apabila alasan pindah karena pekerjaan, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 1 satu. Apabila alasan pindah diluar pilihan yang tersedia, maka pada kotak yang tersedia tulis angka 7 tujuh dan menuliskan alasan pindahnya pada butir 7 tujuh. Contoh 2 7. Lainnya perubahan alamat karena pemekaran wilayah 7 2. Alamat Tujuan Pindah Ditulis alamat tujuan pindah pemohon dengan nama jalan, dusun/dukuh/kampung atau yang sejenisnya dilengkapi dengan nomor rumah jika ada, RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab./Kota, Provinsi, kode pos dan telepon. Contoh Jl. G. Gede No. 2 0 RT 0 2 0 RW 0 1 Dusun/Dukuh/Kampung a. Desa/Kelurahan Pasir Kaliki c. Kab/Kota Bandung b. Kecamatan Cimahi Utara d. Provinsi Jawa Barat Kode Pos 4 0 5 1 0 Telepon 0 2 2 2 0 0 0 2 4 0 3. Jenis Kepindahan Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. Contoh Apabila yang akan pindah adalah Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga. 3 4. Status KK Bagi yang Tidak Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. ™ Elemen data ini terkait dengan pengisian pada elemen data No. 3 Jenis Kepindahan. Jika yang pindah "Kepala Keluarga", ada anggota keluarga yang ditinggal, atau yang pindah "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga," maka bagi anggota keluarga yang tidak pindah hanya ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" jika dalam alamat yang sama ada nomor KK yang lain, tetapi jika tidak ada maka harus "Membuat KK Baru ",jadi pilihannya adalah No. atau No. 1 2 ™ Jika yang pindah "anggota keluarga" maka pilihannya adalah No. tidak pindah harus tetap menggunakan nomor KK yang ada. 3 karena Kepala Keluarga dan anggota keluarga yang lain 5. Status KK Bagi Yang Pindah Ditulis kode angka pada kotak yang tersedia sesuai dengan pilihan jawaban. ™ Elemen data ini terkait dengan pengisian elemen data No. 3 Jenis Kepindahan. Jika yang pindah "Kepala Keluarga" atau "Kepala Keluarga dan sebagian anggota keluarga“ atau "Kepala Keluarga dan seluruh anggota keluarga" karena Kepala Keluarga wajib membawa Nomor KK, maka hanya ada satu pilihan yaitu No. 3 ™ 6. Jika yang pindah "anggota keluarga" maka ada dua pilihan yaitu "Numpang KK" atau "Membuat KK Baru." No. 1 atau No. . Tetapi bila di Daerah Asal belum bisa mengisi, dapat diisi setelah sampai di Daerah Tujuan agar ada kepastian. 2 Keluarga Yang Pindah Ditulis NIK, nama, masa berlaku KTP dan SHDK penduduk yang pindah. Untuk Status Hubungan Dalam Keluarga SHDK diisi dengan menuliskan nomor 01. Kepala Keluarga 03. Istri 02. Suami 04. Anak 11. Lainnya sebutkan …………………. NO 05. Menantu 06. Cucu 07. Orang Tua 08. Mertua NIK 09. Famili Lainnya 10. Pembantu NAMA MASA BERLAKU KTP s/d SHDK 1. 3 1 7 5 0 7 1 0 1 0 6 0 4 0 3 4 Himawan Putranto 10-10-2008 0 1 2. 5 1 0 2 0 1 5 1 0 8 6 5 3 5 7 3 Susanti Dewanti 11-08-2008 0 3 3. 3 1 7 5 0 7 2 8 0 9 9 3 7 0 8 4 Dimas Nugroho - 0 4 4. 7 5 0 1 0 2 6 6 0 7 9 7 7 7 4 5 Andini - 0 4 5. 3 1 7 5 0 7 1 1 0 4 0 1 5 4 3 2 Aditya Dewantoro - 0 4 Jika SHDK diluar pilihan yang tersedia, maka pada kolom SHDK dicantumkan angka 11 sebelas dan menuliskan SHDK pada butir 11 sebelas. I. PERSYARATAN 1. Surat Pengantar / Keterangan dari Desa / Kelurahan diketahui Camat;2. KK Asli;3. KTP-el Asli;4. Mengisi Formulir Pindah Penduduk / Phas Photo pemohon pindah 4 lembar. II. PROSEDUR DAN TATA CARA Ketentuan Pelayanan Penduduk Pindah dan Penduduk Penduduk yang pindah keluar Daerah wajib melapor kepada Surat Keterangan Pindah dan Surat Keterangan Pindah Datang WNI berlaku selama 30 tiga puluh Hari Kerja3. Pada saat diserahkan Surat Keterangan Pindah kepada Penduduk, KTP yang bersangkutan dicabut dan dimusnahkan oleh Dinas yang menerbitkan Surat Keterangan Surat Keterangan Pindah berlaku sebagai KTP selama KTP baru belum Bagi anak di bawah umur permohonan diajukan oleh Orang Tua atau kuasa orang tuanya, dilengkapi Surat Kuasa Pengurusan dari Orang Tua atau Wali Anak kepada pihak yang melakukan pengurusan atau Kepala Keluarga yang KKnya akan ditumpangi dilampiri foto copy KTP para Untuk mengantisipasi segala bentuk penyimpangan dalam pengurusan permohonan Surat Keterangan Pindah Datang antar Kab/Kota, antar Provinsi agar dilampirkan SKCK Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari daerah asal. Klasifikasi Pindah• Klasifikasi 1 dalam satu Kelurahan.• Klasifikasi 2 antar Kelurahan dalam satu Kecamatan.• Klasifikasi 3 antar Kecamatan dalam satu Kabupaten Sukoharjo.• Klasifikasi 4 antar Kabupaten/ kota dalam satu Provinsi.• Klasifikasi 5 antar Provinsi dalam wilayah Indonesia Jenis Kepindahan• Kepala keluarga.• Kepala keluarga dan seluruh anggota keluarga.• Kepala keluarga dan sebagian anggota keluarga.• Anggota keluarga. Persyaratan dan Mekanisme Penduduk Pindah Klasifikasi 1, Dalam Satu Kelurahan Persyaratan 1. Surat pengantar RT / KK dan KTP. Mekanisme 1. Penduduk dengan membawa Surat Pengantar RT/RW tujuan melapor ke Penduduk mengisi dan menandatangani formulir permohonan Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Harian Peristiwa Penting dan Kependudukan BHPPK dan Buku Induk Penduduk BIP.4. Petugas registrasi melakukan verifikasi dan validasi data Lurah atas nama Kepala Dinas menerbitkan dan menandatangani Surat Keterangan Pindah Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Induk Penduduk dan Buku Mutasi Surat Keterangan Pindah Datang digunakan sebagai dasar proses perekaman dalam data base kependudukan, perubahan KK bagi kepala/anggota keluarga yang tidak pindah dan proses Penerbitan KK/KTP di alamat baru. Klasifikasi 2, Antar Kelurahan Dalam Satu Kecamatan Persyaratan1. Surat pengantar RT / RW2. KK dan KTP. Mekanisme Di daerah asal1. Penduduk dengan membawa Surat Pengantar RT/RW melapor ke Penduduk mengisi dan menandatangani formulir permohonan Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Harian Peristiwa Penting dan Kependudukan BHPPK dan Buku Induk Penduduk BIP.4. Petugas registrasi melakukan verifikasi dan validasi data penduduk5. Lurah atas nama Kepala Dinas menandatangani Surat Keterangan Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Induk Penduduk dan Buku Mutasi Surat Keterangan Pindah diserahkan kepada penduduk untuk dilaporkan pada Lurah Surat Keterangan Pindah digunakan sebagai dasar proses perekaman dalam data base kependudukan, perubahan KK bagi kepala/anggota keluarga yang tidak pindah. Di daerah tujuan1. Penduduk dengan membawa Surat Keterangan Pindah dan Surat Pengantar RT/RW tujuan melapor kepada Lurah Penduduk mengisi dan menandatangani formulir permohonan pindah datang untuk mendapatkan Surat Keterangan Pindah Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Harian Peristiwa Penting dan Kependudukan BHPPK dan Buku Induk Penduduk BIP.4. Petugas registrasi melakukan verifikasi dan validasi data Lurah atas nama Kepala Dinas menerbitkan dan menandatangani Surat Keterangan Pindah Surat Keterangan Pindah Datang digunakan sebagai dasar proses perekaman dalam data base kependudukan dan proses Penerbitan KK/KTP di alamat baru. Klasifikasi 3, Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten Persyaratan1. Surat pengantar RT / KK dan KTP. Mekanisme Di daerah asal Di Kelurahan1. Penduduk dengan membawa Surat Pengantar RT/RW lapor ke Pendudukmengisi dan menandatangani formulir permohonan Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Harian Peristiwa Penting dan Kependudukan BHPPK dan Buku Induk Penduduk BIP.4. Petugas registrasi melakukan verifikasi dan validasi data Lurah mengetahui dan membubuhkan tanda tangan pada Surat Pengantar RT/ Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Induk Penduduk dan Buku Mutasi Penduduk. Di Kecamatan1. Petugas Kecamatan melakukan verifikasi dan validasi data Camat atas nama Kepala Dinas menerbitkan dan menandatangani Surat Keterangan Surat Keterangan Pindah diserahkan kepada penduduk untuk dilaporkan ke daerah Surat Keterangan Pindah digunakan sebagai dasar perekaman dalam data base kependudukan dan perubahan KK bagi Kepala / Anggota Keluarga dalam KK yang tidak pindah. Di daerah tujuan1. Penduduk dengan membawa Surat Keterangan Pindah dan Surat Pengantar RT/RW tujuan melapor kepada Lurah Penduduk mengisi dan menandatangani formulir permohonan pindah datang untuk mendapatkan Surat Keterangan Pindah Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Harian Peristiwa Penting dan Kependudukan BHPPK dan Buku Induk Penduduk BIP.4. Petugas registrasi melakukan verifikasi dan validasi data Lurah menandatangani Formulir Permohonan Pindah Datang6. Formulir Pindah Datang diserahkan kepada penduduk untuk diteruskan ke Petugas Kecamatan melakukan verifikasi dan validasi data Camat atas nama Kepala Dinas menerbitkan dan menandatangani Surat Keterangan Pindah Surat Keterangan Pindah Datang digunakan sebagai dasar perekaman dalam data base kependudukan dan proses Penerbitan KK/KTP di alamat baru. Klasifikasi 4,Antar Kabupaten /Kota Dalam Satu Provinsi dan Klasifikasi 5, Antar Provinsi Dalam Satu Wilayah Indonesia Persyaratan1. Surat pengantar RT / KK dan KTP. Mekanisme Di daerah asal Di Kelurahan1. Penduduk dengan membawa Surat Pengantar RT/RW melapor ke Penduduk mengisi dan menandatangani formulir permohonan Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Harian Peristiwa Penting dan Kependudukan BHPPK dan Buku Induk Penduduk BIP.4. Petugas registrasi melakukan verifikasi dan validasi data Lurah menandatangani Surat Pengantar Pindah Antar Kab/Kota atau Antar Surat Pengantar Pindah diserahkan kepada Penduduk untuk diteruskan ke Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Induk Penduduk dan Buku Mutasi Penduduk. Di Kecamatan1. Petugas Kecamatan melakukan verifikasi dan validasi data Camat menandatangani Surat Pengantar Pindah Antar Kab/Kota atau Antar Surat Keterangan Pindah diserahkan kepada penduduk untuk diteruskan ke Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Di Dinas1. Petugas Dinas melakukan verifikasi dan validasi data Kepala Dinas menerbitkan dan menandatangani Surat Keterangan Pindah serta menyerahkan kepada penduduk untuk dilaporkan ke daerah Surat Keterangan Pindah digunakan sebagai dasar perekaman dalam data base kependudukan dan perubahan KK bagi Kepala / Anggota Keluarga dalam KK yang tidak pindah. Persyaratan dan Mekanisme Penduduk Datang ke Kabupaten Sukoharjo Persyaratan1. Surat Pengantar RT dan Surat Keterangan Domisili disertai dengan foto copy KTP tetangga Surat Pengantar Pindah dari Daerah Asal yang masih berlaku. Mekanisme Di Kelurahan1. Penduduk dengan membawa persyaratan melapor ke Penduduk mengisi dan menandatangani formulir permohonan Pindah Petugas registrasi kelurahan mencatat dalam Buku Harian Peristiwa Penting dan Kependudukan BHPPK dan Buku Induk Penduduk BIP.4. Petugas registrasi melakukan verifikasi dan validasi data Lurah menandatangani Formulir Permohonan Pindah Datang6. Formulir Permohonan Pindah Datang diserahkan kepada Penduduk untuk diteruskan ke Camat. Di Kecamatan1. Petugas Kecamatan melakukan verifikasi dan validasi data Camat menandatangani Formulir Permohonan Pindah Formulir Permohonan Pindah Datang diserahkan kepada penduduk untuk diteruskan ke Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Di Dinas1. Petugas Dinas melakukan verifikasi dan validasi data Kepala Dinas menerbitkan dan menandatangani Surat Keterangan Pindah Surat Keterangan Pindah Datang digunakan sebagai dasar perekaman dalam data base kependudukan dan proses penerbitan KK / KTP di alamat yang baru.